SGK Denetiminde Skandal

Risk Odaklı Denetim Modeli kapsamında, kurum ile sözleşmesi olan özel hastaneler ve eczaneler için sigortalıların doktora müracaatından reçetelerin teslim edildiği ana kadar hizmet akış süreçleri oluşturuldu. Bu süreçlerde ortaya çıkabilecek olası riskler dikkate alınarak, ölçülebilen risk faktörleri belirlendi.

Söz konusu denetim sistemiyle, veriye dayalı, şeffaf etkin ve yerinde bir denetim sistemimin temelleri atıldı. Böylece SGK ile sözleşmesi olan özel sağlık hizmet sunucuları ile eczanelere yönelik yapılan denetimler daha etkili hale geldi.

En çok reçete yazan ilk 100 doktor SGK'nın takibinde

Çalışma kapsamında, hastaneler ile eczanelerin riskliliğini tespit etmek amacıyla bazı parametreler belirlendi. Buna göre, reçete sayısı ve reçete tutarları bakımından en çok reçete yazan ilk 100 doktor ve bu doktorların en çok yazdığı ilk 10 ilaç, bu reçetelerinin gittiği ilk 10 eczane, tutar ve kutu adedi bakımından en çok reçete edilen ilk 50 ilaç ve bu ilaçları en çok yazan ilk 10 doktor takibe alındı.

Hasta sayısında normal olmayan artışlar

Risk Odaklı Denetim Modeli kapsamında, hastaneler için de şu parametreler belirlendi:
"-Sağlık hizmeti alan genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler veya üçüncü şahısların usulüne uygun ihbar ve şikayetleri.
-Hasta sayısı, ortalama maliyet ve toplam fatura tutarlarında aylar itibarıyla normal olmayan artışların tespit edilmesi.
-Acil poliklinik hasta sayısında fazlalık veya artış tespit edilmesi.
-Acil ve diğer polikliniklerde aynı gün kaydı olan hastalarda artış tespit edilmesi.
-Branş dışı muayene ve tetkik işlemlerinde fazlalık tespit edilmesi."

6 hastanenin acil oranı yüzde 90'ın üzerinde

SGK, Risk Odaklı Denetim Modeli kapsamında, bin 322 özel sağlık hizmet sunucusu ile 2 bin 364 eczanenin riskli olduğu ve denetlenmesi gerektiği kanaatine vardı. Buna göre, acil müracaat ile ilgili 250, BT (bilgisayarlı tomografi) ve MR (manyetik rezonans görüntüleme) ile ilgili 279, diyaliz ile ilgili 268, yoğun bakım ile ilgili 110 ve bunların dışındaki bazı işlemlerle ilgili de 415 özel sağlık hizmet sunucusu denetim kapsamına alındı.

Eczane-doktor arasında ilişki ile ilgili bin 715, majistral (reçeteye yazılmış formüle göre eczacılar tarafından hazırlanan) ilaçlar ile ilgili 26, eczane-ilaç ve diğer ilişkilerle ilgili 623 eczane riskli bulunarak, Rehberlik ve Teftiş Başkanlığına bildirildi.

Uygulamalar sayesinde suistimallerin önüne geçmeyi amaçlayan SGK, çalışmalar kapsamında, günlük ortalama 60 ila 300 arasında reçete yazan 861 hekim bulunduğunu, özel sağlık tesislerinden 6'sının yüzde 90'ın üzerinde acil oranına sahip olduğunu tespit etti. Ayrıca 2. ve 3. basamak yoğun bakım yatağı olmadığı halde 94 özel hastanenin 2. ve 3. basamak yoğun bakım işlem bedellerine ait toplam 4 milyon 72 bin 232 lirayı kuruma fatura ettiği belirlendi.