SGK Medula'da kaybının tutarını bulamadı

MEDULA: Medula; sağlık hizmeti veren kuruluşların, GSS kapsamında olan hastalarının provizyon, ücretlendirme ve tahakkuk işlemlerinin SGK ile entegre ve eşzamanlı olarak gerçekleştirilmesini sağlayan bir bilgisayar sistemidir. Hastaneler ve eczaneler, SGK'nın ödeyeceği bedelleri de MEDULA sistemi üzerinden fatura etmektedir.

LOG KAYITLARI: Bilgisayar programlarında yapılan işlemler veya sisteme gelen mesajların arşivlenmesi veya ileride incelenmesi amacıyla tutulan kayıtlara "log" denilmektedir.

MEDULA'da süreci basitçe açıklamak gerekirse;

1 - Provizyon talebi
GSS'li kişi hastaneye müracaat ettiğinde, hastane görevlisi, TC Kimlik Numarası ile SGK'daki ana bilgisayara provizyon talebinde bulunuyor.
2- Ücretlendirme
Verilen TC Kimlik Numarası'ndaki kişi için araştırma yapan SGK bilgisayarı provizyonu verince ilk olarak muayene ücreti yazılmaktadır. Ardından bu GSS'li için yapılan her işlem faturaya eklenmektedir.
3- Faturalandırma
GSS'linin hastanede işi bitince kendisi için ne yapılmışsa her biri faturaya ayrı ayrı yazılıp fatura SGK ana bilgisayarına gönderilmektedir.
4- İnceleme ve tahakkuk
SGK ana bilgisayarı ilgili hastaneden belli bir dönemde gelen faturaları toplayıp, çıkan rakamı da belli bir süre de hastaneye ödemektedir. Faturalardaki iş ve işlemler yapılmış mı diyerek SGK bu faturalardan belli miktarını incelettirmektedir.
5- Faturaların sadece yüzde 5'i inceleniyor
Birol Aydemir SGK'nın başında iken TBMM'ye sunulan bir yasa değişikliğiyle "faturalar, genel sonuçlar verecek şekilde % 5 ila % 10 oranında örnekleme metoduyla incelenir" haline çevrilmiştir. Mesela, incelenen faturalarda yüzde 20 oranında kesinti yapılacak hata veya hile varsa, tüm faturalarda yüzde 20 oranında kesinti yapılmaktadır.
6- Denetim ve kesintiler için log kayıtları yok

İşte olmayan log kayıtları da burada. Bir sağlık kurumundan gelen faturaları SGK'nın doktor ve eczacıları incelemekte ve kesinti oranı da MEDULA üzerine kaydedilerek o sağlık kurumuna kesinti oranı kadar eksik ödeme yapılmaktadır. Fakat ne hikmettir ki...

• Kesinti yapılmadan ödenecek faturalar için SGK log kaydı tutmuyor, mesela yüzde 20 kesintili çıkan bir fatura incelemesinde birisi şifresiyle girip kesintiyi sıfıra indirirse bunu kimse bilemez, tespit edemez. Örneğin Bursa'daki bir Fatura İnceleme Komisyonu'nun yüzde 20 kesinti yapılsın dediği bir sağlık kuruluşu için Ankara'dan birisi gerek kendi şifresiyle gerekse de Bursa'daki hekimin şifresiyle kesinti oranını sıfıra düşürebilir.
• Kesinti yapılanlarda en son halinin log kaydı var arada birisi kesinti oranını düşürdüyse bunu kimse bilemez, zira log kaydı yok... Mesela, Fatura İnceleme Komisyonu'nun bulduğu hata ve hileler sebebiyle yaptığı kesinti oranı, yine birileri tarafından daha aşağılara çekilmişse sanki indirilen kesinti oranını Komisyon bulmuş gibi görünüyor...
• Hangi şifre ile kim girmiş ve hangi bilgisayardan girmiş belli değil... Bursa'daki bir hastanenin indirim oranını, Ankara'daki birileri veya İstanbul'daki bir hastanenin kesintilerini Bursa'daki birileri değiştirebiliyor ve eski kayıt görünmüyor.
• SGK ana bilgisayarında olmayan bir kişi adına şifre de alınmış veya başkasının TC Kimlik Numarası ile bir başkası şifre alıp kesinti ve cezaları düşürmüş. Sonuç olarak, 2009 yılındaki yazımızdan sonra hem bizi yalanlayan hem de inceleme başlatan SGK, olmayan kayıtlardan 83 bin liralık SGK kaybı bulabilmiş. Peki gerçek rakam ne? Bunu bilen yok. Ancak unutmayalım SGK'nın özel-kamu ayrımı olmaksızın ödediği sağlık gideri rakamları 36 milyardan çok yani 21 milyar dolardan fazla paradan bahsediyoruz. Sadece yüzde 1 suiistimal olsa ki ben en az yüzde 5-6 olduğunu düşünüyorum rakamın büyüklüğünü siz hesap edin.

Kaynak : Ali Tezel BloombergHT