SSK'lı hamileye ilaç ve doğum gerçekten bedava mı

Özetlemek gerekirse, analık halinde (gebeliğin başladığı tarihten itibaren doğun sonrası ilk 8 hafta), kadının sigortalı olma şartı bulunmadığı, her şeyin ücretsiz olduğu, katılım payı alınamayacağı, acil  hal gibi özel ve kamu hastaneleri sözleşmelerine bakmadan hastadan ilave ücret almadan gerekli işlemleri yapmaları gerektiği yönünde tartışmalar sürmektedir. Bu yorumun dayanağı olarak da 5510 sayılı Kanunun 67. Maddesinde sağlık hizmetlerinden yararlanmak için aranan prim ödeme gün sayısı ve prim borcu olup olmadığına ilişkin koşulların acil hal gibi analık halinde de aranmayacağına dair hüküm olduğu anlaşılmaktadır.

Konu incelendiğinde aşağıdaki hususlar tespit edilmektedir.

Sözkonusu 67. madde;sağlık hizmetlerinden yararlanmak için sosyal sigortacılığın gereği olan prim şartlarını düzenliyor ve 18 yaşını doldurmamış çocuklar, işkazası-meslek hastalığı, acil ve analık halinde bu şartların aranmayacağını belirtiyor. Analık halinde, acil hal gibi sigortalılığın prime ilişkin şartlarının aranmaması yorumu doğrudur.  

Katılım payı alınması:5510 sayılı Kanunun 69. Maddesi katılım payı alınmayacak halleri sıralamış ve aralarında analık hali bulunmamaktadır. Sağlık Uygulama Tebliği’nde de kanunun ilgili maddesine paralel olarak katılım payı alınmayacak sağlık hizmetleri arasında analık hali sayılmamıştır. Ancak analık halinde katılım payı alınmayacağına ilişkin SUT’da değişiklik yapma yetkisi SGK’nda bulunduğu düşünülmektedir (5510 sayılı kanun öncesi 506 sayılı Kanuna göre katılım payı alınmazdı).

İlave ücret:İlave ücret alınmayacak hallere ilişkin olarak Sağlık Uygulama Tebliği’nde sınırlandırma analık hali için bulunmamakta olup sadece yeni doğana verilen sağlık hizmetleri için hüküm bulunmaktadır.

Sözleşmesiz sağlık kurumlarının bakma yükümlülüğü:5510 sayılı Kanunun 73. maddesinde sözleşmesiz sağlık kurumlarının sadece acil hallerde verdiği hizmetler için SGK tarafından ödeme yapılacağı hükme bağlanmıştır. Daha sonra trafik kazalarına ilişkin kanuni değişiklik ile SGK tarafından ödeme zorunluluğu gelmiştir.

18 yaşından küçük çocukların da sağlık yardımından yararlanmak için prime ilişkin şart aranmamasına rağmen, analık halinde olduğu gibi, katılım payı alınmakta, ilave ücret alınmakta, sözleşmesiz sağlık kurumundan hizmet aldıklarında SGK bedelini ödememektedir.

Kısaca, 5510 sayılı Kanunun ve Sağlık Uygulama Tebliği’nin diğer hükümlerini dikkate aldığımızda acil haldeki gibi analık halinde de prime ilişkin şartın aranmaması, analık halinde de acil haldeki aynı şartların geçerli olduğu sonucunu doğurmamaktadır. Kaldı ki acil hal dahi bedava olmayıp SUT bedeli ödenmekte, sözleşmesiz sağlık kurumları da hastadan tahsil etmekte ve hasta da SSK’dan tahsil edebilmektedir. Ancak hasta muavafakat verirse sağlık kurumu  tarafından acil hale ilişkin SUT bedeli SGK’dan tahsil edilmektedir.

OHSAD